El comité de expertos independientes en vacunas de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. se reunió el jueves para discutir el futuro de las vacunas contra el COVID-19. La reunión parecía preparada para un debate explosivo. A principios de semana, la FDA publicó documentos que dejaban en claro que la agencia se mantiene firme en su idea de que las vacunas contra el COVID encajarán en el molde de las vacunas anuales contra la gripe, con reformulaciones decididas en la primera mitad de cada año, seguidas de lanzamientos en otoño en previsión de olas de invierno

Pero expertos externos, incluidos algunos miembros del comité asesor de la FDA, han cuestionado casi todos los aspectos de ese plan, desde la estacionalidad incierta de COVID-19 hasta ahora, hasta la inutilidad de perseguir variantes de rápido movimiento (o subvariantes, según sea el caso). ). Algunos incluso han cuestionado si es necesario estimular a los jóvenes y sanos con tanta frecuencia cuando las vacunas actuales ofrecen protección contra enfermedades graves, pero solo protección de corta duración contra infecciones.

Un miembro particularmente franco del comité de la FDA, Paul Offit, pediatra y experto en enfermedades infecciosas del Children’s Hospital of Philadelphia, atacó públicamente al refuerzo bivalente y escribió un comentario en el New England Journal of Medicine a principios de este mes titulado: Bivalent Covid-19 Vacunas: un cuento de advertencia. (El comité asesor de la FDA votó 19-2 a favor de los refuerzos bivalentes el año pasado, siendo Offit uno de los dos votos en contra).

Sin embargo, a pesar de los antecedentes cargados de la reunión de ayer, las chispas de desacuerdo se apagaron en una discusión tranquila. La reunión de nueve horas culminó con un voto unánime del comité a favor de «armonizar» las futuras formulaciones de vacunas contra el COVID-19 para que las series primarias y los refuerzos coincidan con las formulaciones. Por ejemplo, las vacunas de la serie primaria coincidirían con los refuerzos bivalentes actualizados, que actualmente se dirigen tanto a la cepa original del SARS-CoV-2 que salió de Wuhan, China, como a las subvariantes omicron BA.4/5.

Racionalización

La FDA pareció suavizar el terreno con preguntas y temas de discusión enfocados en «armonizar» y simplificar las vacunas contra el COVID. Después de la votación única, la agencia ordenó al comité que discutiera «simplificar el calendario de inmunización», antes de pasar al tema de discusión más peligroso, pero aún así suave, de considerar «actualizaciones periódicas de la composición de la vacuna COVID-19».

En general, los miembros del comité favorecieron la racionalización de las vacunas cuando sea posible, haciendo que las vacunas de la serie primaria coincidan con las dosis de refuerzo y reduciendo potencialmente los regímenes a una dosis para adultos y dos para niños y adultos de alto riesgo.

«Hay tanta confusión sobre estas formulaciones diferentes que creo que cualquier cosa que podamos hacer para aliviar esa confusión y simplificar las cosas, será algo bueno», dijo Archana Chatterjee, decana de la Escuela de Medicina de Chicago y miembro del comité de votación. al final de la reunión de ayer. «Estoy de acuerdo con mis otros colegas en que definitivamente sigue siendo necesario contar con estas vacunas y que hagamos todo lo posible para ponerlas en marcha. Tener vacunas no es suficiente, necesitamos que se usen… Este es un paso en la dirección correcta para llevarnos allí».

Pero los pasos más importantes para futuras vacunas (decidir qué formulación se debe usar a continuación, quién debe recibirlas y cuándo) quedaron como preguntas del tamaño de un elefante en la sala de reuniones. E incluso entre los comentarios relativamente plácidos, estaba claro que grandes disputas burbujeaban bajo la superficie.

Antes de la votación y el debate del comité, los asesores escucharon una serie de presentaciones de los fabricantes de vacunas, la FDA y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, que brindaron actualizaciones sobre el estado de COVID-19 y el desempeño de las vacunas hasta el momento. .

Inmersión de datos

Aunque Offit y otros han criticado los impulsores bivalentes por no ser mejores que los impulsores anteriores, los datos presentados en la reunión demostraron lo contrario. Los datos de observación del mundo real muestran una ventaja para las personas que recibieron el refuerzo bivalente en comparación con la vacuna original (monovalente), incluso frente a las subvariantes más recientes. Los datos presentados durante la reunión muestran que ha superado a la vacuna original en términos de protección contra infecciones sintomáticas, visitas al departamento de emergencias o visitas de atención urgente y hospitalización.

En un estudio de los CDC publicado el miércoles, por ejemplo, los investigadores encontraron que la efectividad relativa de la vacuna de refuerzo bivalente contra la infección sintomática con un sublinaje omicron relacionado con BA.5 (que incluye BQ.1 y BQ.1.1) fue del 52 por ciento entre personas de 18 a 49 años En otras palabras, las personas de este grupo de edad tenían un 52 % más de protección contra la infección por cepas relacionadas con BA.5 que las personas que recibieron el refuerzo original. Para las edades de 50 a 64 años, la efectividad relativa contra la infección relacionada con BA.5 fue del 43 por ciento, y fue del 37 por ciento entre los mayores de 65 años.

En comparación con las subvariantes omicron relacionadas con XBB/XBB.1.5 más recientes, la eficacia relativa contra la infección fue del 49 % entre las personas de 18 a 49 años, del 40 % entre las personas de 50 a 64 años y del 43 % entre las de 65 años o más.

También ha habido una gran cantidad de estudios de serología que analizan cómo las respuestas de anticuerpos del refuerzo bivalente se comparan con las del refuerzo original cuando se comparan con la gama de subvariantes de omicrones que circulan actualmente. Los resultados son mixtos y, en algunos casos, difíciles de comparar debido a las diferencias en los intervalos entre las vacunas, el número de personas involucradas y los tipos de ensayos utilizados. Pero, en general, la FDA argumentó que sugieren que el refuerzo bivalente proporciona mejores respuestas de anticuerpos neutralizantes contra las subvariantes de omicrones que circulan actualmente y recientemente que la vacuna original.

«Lo importante es que todos los resultados tienden en la misma dirección», dijo Jerry Weir, director de la División de Productos Virales de la FDA, en la reunión del jueves. «En otras palabras, con todos estos estudios, al igual que los de los fabricantes, hay una mejor neutralización específica de la variante después de la administración de la vacuna bivalente BA.4/5 en comparación con la monovalente… Me parece un tanto notable ver ese nivel de uniformidad.»

Por ejemplo, uno de los estudios publicados más recientemente, publicado el miércoles en el New England Journal of Medicine, encontró que un refuerzo bivalente condujo a un aumento de aproximadamente tres veces en los niveles de anticuerpos neutralizantes contra XBB.1 en comparación con las personas que recibieron el refuerzo original. Ese aumento fue aproximadamente el mismo (3,6 veces y 2,7 ​​veces) entre las personas sin y con infección previa por SARS-CoV-2, respectivamente.

A pesar de las críticas de Offit y otros antes de la reunión, los miembros del comité parecían cómodos con los datos bivalentes y aceptaron la retrospectiva optimista de la FDA.

«Estoy totalmente convencido de que la vacuna bivalente es beneficiosa como serie primaria y sus refuerzos», dijo el miembro del comité David Kim, experto en enfermedades infecciosas del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

El nuevo refuerzo bivalente de COVID-19 estimuló niveles de anticuerpos neutralizantes que fueron cuatro veces más altos contra las subvariantes de omicron BA.4/BA.5 en adultos mayores que los observados después del refuerzo original, informó Pfizer el viernes.

Los nuevos datos pueden ayudar a calmar las preocupaciones sobre si el refuerzo actualizado es una mejora con respecto al refuerzo anterior. Pero la campaña de refuerzo de otoño, cuyo objetivo es prevenir otra ola devastadora de invierno, todavía enfrenta desafíos considerables. Por un lado, un número sorprendentemente bajo de estadounidenses se arremanga para recibir la inyección.

Mejor impulso

Todos los expertos están de acuerdo en que la nueva inyección de refuerzo, como la anterior, revivirá las respuestas inmunitarias menguantes al SARS-CoV-2 y brindará una fuerte protección contra el COVID-19 grave. Pero algunos expertos han expresado su escepticismo acerca de si el refuerzo bivalente actualizado, que en parte se dirige a las subvariantes omicron BA.4/BA.5, ofrecerá una ventaja clínicamente significativa sobre el refuerzo anterior para prevenir infecciones leves contra la subvariante.

Los nuevos datos publicados hoy por Pfizer y su socio BioNtech no abordan directamente esa pregunta: solo presentan datos sobre los niveles de anticuerpos, no datos sobre si las personas que recibieron el refuerzo bivalente tenían menos probabilidades de infectarse con el SARS-CoV-2 que las personas que recibieron el viejo refuerzo. Sin embargo, un aumento de cuatro veces en los anticuerpos neutralizantes es impresionante y se cree que representa una diferencia clínicamente significativa en la protección.

«Cuádruple suele ser el límite mágico para muchos de nosotros cuando observamos la neutralización. Cuádruple parece significar algo», dijo a Stat News Florian Krammer, vacunólogo de la Escuela de Medicina Mount Sinai en Manhattan.

Para su análisis, Pfizer y BioNTech compararon los niveles de anticuerpos en adultos mayores de 55 años que recibieron una cuarta dosis de la nueva vacuna bivalente (36 participantes) o la vacuna de refuerzo original (40 participantes). Las compañías observaron los niveles de anticuerpos justo antes del refuerzo y un mes después. Los dos grupos tenían mezclas estratificadas similares de personas que tenían evidencia de una infección anterior por SARS-CoV-2 y aquellas que no.

Al principio, los dos grupos tenían niveles de anticuerpos similares. Pero un mes después del refuerzo, divergieron. Los participantes que recibieron el refuerzo bivalente vieron aumentar sus niveles de anticuerpos neutralizantes contra BA.4/BA.5 13,4 veces, mientras que los participantes que recibieron el refuerzo original solo vieron un aumento de 2,9 veces en los anticuerpos contra BA.4/BA.5.

Las compañías también notaron que un grupo de 38 participantes de 18 a 55 años vio un aumento de 9,5 veces en los anticuerpos contra BA.4/BA.5. Sin embargo, no informaron datos comparativos de personas de este grupo de edad a las que se les administró el refuerzo original.

Por último, las compañías informaron que las mayores ganancias en los niveles de anticuerpos neutralizantes se observaron en los participantes sin que infección previa.

Desafíos

«Estos datos demuestran que nuestra vacuna bivalente adaptada BA.4/BA.5 funciona como se planeó conceptualmente al brindar una mayor protección contra los sublinajes omicron BA.4 y BA.5», dijo el director general de BioNTech, Ugur Sahin, en un comunicado.

Pero el refuerzo aún enfrenta desafíos, incluido que BA.5 está en declive. Esta semana, la subvariante de larga duración se deslizó aún más, representando el 39 por ciento de los casos en los EE. UU., según los últimos datos de vigilancia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. El sublinaje BQ.1 y BQ.1.1 de BA.5 está en aumento y está a punto de volverse dominante en las próximas semanas. Actualmente, representan el 16,5 por ciento y el 19 por ciento de los casos de EE. UU., respectivamente.

No está claro cómo le irá al refuerzo frente a los nuevos sublinajes relacionados con BA-5. Sin embargo, los datos preliminares sugieren que aún puede superar al refuerzo original en términos de niveles de anticuerpos.

Sin embargo, el refuerzo solo tendrá la oportunidad de desarrollar su potencial si la gente lo obtiene. Actualmente, solo el 8.4 por ciento de las personas elegibles para recibir el refuerzo bivalente (que son todas las personas mayores de 5 años) han recibido la vacuna, informan los CDC.

«A medida que nos acercamos a la temporada navideña, esperamos que estos datos actualizados alienten a las personas a buscar un refuerzo bivalente de COVID-19 tan pronto como sean elegibles para mantener altos niveles de protección contra Omicron BA.4 y BA, que circulan ampliamente. .5 sublinajes», dijo el CEO de Pfizer, Albert Bourla.

El miércoles, EE. UU. amplió el acceso a los refuerzos bivalentes COVID-19 «actualizados» dirigidos a la subvariante omicron BA.5, lo que ahora permite que los niños de 5 a 11 años reciban una vacuna de refuerzo de otoño. Anteriormente, solo eran elegibles los adultos y los niños menores de 12 años.

En rápida sucesión, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) anunció esta mañana la autorización ampliada de los refuerzos bivalentes de COVID-19 de Pfizer/BioNTech y Moderna, y la directora de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Rochelle Walensky, respaldó esa autorización, haciendo oficialmente las vacunas disponibles para los brazos pequeños, solo unas horas después.

«Este es un paso crítico en nuestra lucha contra el COVID-19», Walensky escribió en un tweet anunciando su recomendación.. «Una vacuna actualizada puede ayudar a reforzar la protección de nuestros niños este invierno».

El refuerzo bivalente de Pfizer/BioNTech ahora estará disponible para todas las personas de 5 años en adelante, mientras que el refuerzo bivalente de Moderna estará disponible para todas las personas de 6 años en adelante. Ambas vacunas están autorizadas en dosis únicas, que pueden administrarse al menos dos meses después de cualquier vacuna anterior. La autorización de las vacunas de refuerzo bivalentes revoca simultáneamente la autorización de las vacunas de refuerzo monovalentes COVID-19 utilizadas anteriormente. Únicamente estarán disponibles los refuerzos bivalentes para los grupos de edad autorizados.

Los refuerzos actualizados son bivalentes, lo que significa que llevan el código genético de entrenamiento inmunitario de las proteínas de punta tanto de una cepa ancestral de SARS-CoV-2 como de la última subvariante de omicrón en ganar dominio, BA.5. La parte del refuerzo dirigida a BA.5 puede ser crítica de cara al invierno.

campaña de otoño

Por ahora, BA.5 sigue siendo dominante en los EE. UU. y en todo el mundo, pero los expertos en salud pública están siguiendo de cerca más de 300 variantes en evolución, algunas de las cuales tienen el potencial de multiplicarse y superar a BA.5. Muchas de las variantes concernientes son sublinajes de BA.5. Si un sublinaje BA.5 termina impulsando una ola futura, aquellos reforzados con inyecciones bivalentes pueden estar en la mejor posición para defenderse de una infección. Pero, por supuesto, es demasiado pronto para decir cuál será la próxima ola, solo que otra ola es inevitable. Incluso si no surge un sublinaje BA.5, los expertos dicen que los refuerzos actualizados aún fortalecen y amplían la protección inmunológica y aún deberían prevenir enfermedades graves y la muerte.

En el anuncio de la FDA de esta mañana, el principal regulador de vacunas de la FDA, Peter Marks, abogó por que los padres vacunen a sus hijos.

«La vacunación sigue siendo la medida más eficaz para prevenir las graves consecuencias de la COVID-19, incluidas la hospitalización y la muerte», dijo Marks. «Si bien ha sido en gran medida el caso de que el COVID-19 tiende a ser menos grave en los niños que en los adultos, a medida que ocurrieron las diversas oleadas de COVID-19, más niños se enfermaron con la enfermedad y fueron hospitalizados. Los niños también pueden experimentar efectos a largo plazo, incluso después de una enfermedad inicialmente leve. Alentamos a los padres a considerar la vacunación primaria para los niños y el seguimiento con una dosis de refuerzo actualizada cuando sea elegible».

En una conferencia de prensa el martes, el coordinador de respuesta al coronavirus de la Casa Blanca, Ashish Jha, continuó apoyando la campaña de refuerzo de otoño en general, instando a los estadounidenses a tratar de obtener su impulso antes de Halloween.

«¿Por qué Halloween? Porque su sistema inmunitario tarda un par de semanas en generar el beneficio de esa vacuna», dijo Jha. “Y eso significa que estará listo para el Día de Acción de Gracias y ciertamente para las vacaciones”, que a menudo implican reuniones familiares y socialización que pueden propagar fácilmente el virus. Jha continuó diciendo que si no cumple con la fecha límite de Halloween, por supuesto, aún debe recibir un impulso.

Hasta ahora, solo 11,5 millones de estadounidenses, alrededor del 3,5 por ciento de la población, han recibido un refuerzo bivalente actualizado este otoño.