\n<\/aside>\n<\/p>\n
Las compa\u00f1\u00edas de seguros de salud no pueden utilizar algoritmos o inteligencia artificial para determinar la atenci\u00f3n o negar cobertura a los miembros de los planes Medicare Advantage, aclararon los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en un memorando enviado a todas las aseguradoras de Medicare Advantage.<\/p>\n
El memorando, con el formato de una pregunta frecuente sobre las reglas del plan Medicare Advantage (MA), llega pocos meses despu\u00e9s de que los pacientes presentaran demandas alegando que UnitedHealth y Humana han estado utilizando una herramienta impulsada por inteligencia artificial profundamente defectuosa para negar atenci\u00f3n a pacientes de edad avanzada con planes MA. Las demandas, que buscan el estatus de demanda colectiva, se centran en la misma herramienta de inteligencia artificial, llamada nH Predict, utilizada por ambas aseguradoras y desarrollada por NaviHealth, una subsidiaria de UnitedHealth.<\/p>\n
Seg\u00fan las demandas, nH Predict produce estimaciones draconianas sobre cu\u00e1nto tiempo necesitar\u00e1 un paciente atenci\u00f3n post-aguda en instalaciones como hogares de ancianos especializados y centros de rehabilitaci\u00f3n despu\u00e9s de una lesi\u00f3n, enfermedad o evento agudo, como una ca\u00edda o un derrame cerebral. Y los empleados de NaviHealth enfrentan medidas disciplinarias por desviarse de las estimaciones, aunque a menudo no coinciden con las recomendaciones de los m\u00e9dicos que prescriben ni con las reglas de cobertura de Medicare. Por ejemplo, si bien los planes MA generalmente brindan hasta 100 d\u00edas de atenci\u00f3n cubierta en un hogar de ancianos despu\u00e9s de una estad\u00eda en el hospital de tres d\u00edas, utilizando nH Predict, los pacientes del plan MA de UnitedHealth rara vez permanecen en hogares de ancianos durante m\u00e1s de 14 d\u00edas antes de recibir denegaciones de pago. , alegan las demandas.<\/p>\n
Advertencia espec\u00edfica<\/h2>\n No est\u00e1 claro c\u00f3mo funciona exactamente nH Predict, pero, seg\u00fan se informa, utiliza una base de datos de 6 millones de pacientes para desarrollar sus predicciones. A\u00fan as\u00ed, seg\u00fan personas familiarizadas con el software, s\u00f3lo tiene en cuenta un peque\u00f1o conjunto de factores del paciente, no una visi\u00f3n completa de las circunstancias individuales de cada paciente.<\/p>\n
Esto es un claro no-no, seg\u00fan el memorando de la CMS. Para las decisiones de cobertura, las aseguradoras deben \u00abbasar la decisi\u00f3n en las circunstancias del paciente individual, por lo que un algoritmo que determina la cobertura bas\u00e1ndose en un conjunto de datos m\u00e1s amplio en lugar del historial m\u00e9dico del paciente individual, las recomendaciones del m\u00e9dico o las notas cl\u00ednicas no ser\u00eda conforme\u00bb, dijo la CMS escribi\u00f3.<\/p>\n
Luego, el CMS proporcion\u00f3 una hip\u00f3tesis que coincide con las circunstancias expuestas en las demandas, escribiendo:<\/p>\n
\nEn un ejemplo que involucra una decisi\u00f3n de terminar los servicios de atenci\u00f3n post-aguda, se puede usar un algoritmo o herramienta de software para ayudar a los proveedores o planes MA a predecir una posible duraci\u00f3n de la estad\u00eda, pero esa predicci\u00f3n por s\u00ed sola no puede usarse como base para terminar la atenci\u00f3n post-aguda. servicios de cuidados intensivos.<\/p>\n<\/blockquote>\n
En cambio, escribi\u00f3 el CMS, para que una aseguradora finalice la cobertura, la condici\u00f3n del paciente individual debe ser reevaluada y la denegaci\u00f3n debe basarse en criterios de cobertura publicados p\u00fablicamente en un sitio web que no est\u00e9 protegido con contrase\u00f1a. Adem\u00e1s, las aseguradoras que niegan la atenci\u00f3n \u00abdeben proporcionar una explicaci\u00f3n espec\u00edfica y detallada de por qu\u00e9 los servicios ya no son razonables y necesarios o ya no est\u00e1n cubiertos, incluida una descripci\u00f3n de los criterios y reglas de cobertura aplicables\u00bb.<\/p>\n\n Anuncio <\/span> <\/p>\n<\/aside>\nEn las demandas, los pacientes afirmaron que cuando se les neg\u00f3 inesperadamente e injustamente la cobertura de la atenci\u00f3n recomendada por su m\u00e9dico, las aseguradoras no les dieron explicaciones completas.<\/p>\n
Fidelidad<\/h2>\n En total, el CMS considera que las herramientas de IA poder<\/em> Las aseguradoras pueden utilizarlo al evaluar la cobertura, pero en realidad solo como un control para asegurarse de que la aseguradora est\u00e9 siguiendo las reglas. Un \u00abalgoritmo o herramienta de software s\u00f3lo debe usarse para garantizar la fidelidad\u00bb con los criterios de cobertura, escribi\u00f3 el CMS. Y, debido a que \u00ablos criterios de cobertura publicados p\u00fablicamente son est\u00e1ticos e inmutables, la inteligencia artificial no se puede utilizar para cambiar los criterios de cobertura con el tiempo\u00bb o aplicar criterios de cobertura ocultos.<\/p>\nEl CMS elude cualquier debate sobre lo que se considera inteligencia artificial al ofrecer una advertencia amplia sobre los algoritmos y la inteligencia artificial. \u00abHay muchos t\u00e9rminos superpuestos utilizados en el contexto del r\u00e1pido desarrollo de herramientas de software\u00bb, escribi\u00f3 el CMS.<\/p>\n
\nLos algoritmos pueden implicar un diagrama de flujo de decisi\u00f3n de una serie de declaraciones si-entonces (es decir, si el paciente tiene un diagn\u00f3stico determinado, deber\u00eda poder recibir una prueba), as\u00ed como algoritmos predictivos (que predicen la probabilidad de una admisi\u00f3n futura, Por ejemplo). La inteligencia artificial se ha definido como un sistema basado en m\u00e1quinas que puede, para un conjunto determinado de objetivos definidos por humanos, hacer predicciones, recomendaciones o decisiones que influyen en entornos reales o virtuales. Los sistemas de inteligencia artificial utilizan entradas de m\u00e1quinas y humanos para percibir entornos reales y virtuales; abstraer dichas percepciones en modelos mediante an\u00e1lisis de forma automatizada; y utilizar la inferencia de modelos para formular opciones de informaci\u00f3n o acci\u00f3n.<\/p>\n<\/blockquote>\n
A la CMS tambi\u00e9n le preocupaba abiertamente que el uso de cualquiera de estos tipos de herramientas pudiera reforzar la discriminaci\u00f3n y los prejuicios, lo que ya ha sucedido con los prejuicios raciales. El CMS advirti\u00f3 a las aseguradoras que se aseguren de que cualquier herramienta o algoritmo de inteligencia artificial que utilicen \u00abno perpet\u00fae ni exacerbe los sesgos existentes, ni introduzca nuevos sesgos\u00bb.<\/p>\n
Si bien el memorando en general fue una aclaraci\u00f3n expl\u00edcita de las reglas MA existentes, el CMS termin\u00f3 avisando a las aseguradoras que est\u00e1 aumentando sus actividades de auditor\u00eda y \u00absupervisar\u00e1 de cerca si los planes MA est\u00e1n utilizando y aplicando criterios de cobertura internos que no se encuentran en Medicare\u00bb. leyes.\u00bb El incumplimiento puede dar lugar a cartas de advertencia, planes de acciones correctivas, sanciones monetarias y sanciones de inscripci\u00f3n y marketing.<\/p>\n<\/p><\/div>\n
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