Estoy empezando esto con una historia personal. Mi madre fue maestra en una escuela p\u00fablica de la ciudad de Nueva York durante muchos a\u00f1os. Cuando se uni\u00f3 al sistema escolar, parte del trato era que, cuando se jubilara, muchos de los costos de sus planes tradicionales de Medicare ser\u00edan subsidiados por su sindicato y por la ciudad. Hasta ahora, todo bien. Sin embargo, ahora la ciudad, para ahorrar dinero, est\u00e1 trasladando a todos sus jubilados, incluidos los maestros de escuelas p\u00fablicas, a un plan Medicare Advantage<\/a>. <\/p>\n<\/div>\n (Si no sabe qu\u00e9 es Medicare o la diferencia entre Medicare tradicional y Medicare Advantage, no se preocupe, mucha gente no lo sabe. Lo explicar\u00e9 en un momento).<\/p>\n<\/div>\n Muchos jubilados de la ciudad no est\u00e1n contentos con este cambio y, de hecho, han estado peleando esto en la corte<\/a> durante los \u00faltimos dos a\u00f1os. \u00bfPor qu\u00e9? Porque, entre otras cosas, los planes Advantage otorgan a las compa\u00f1\u00edas de seguros de salud mucho m\u00e1s poder para denegar la cobertura, y esas denegaciones se basan en herramientas algor\u00edtmicas predictivas en lugar de personal m\u00e9dico.<\/p>\n<\/div>\n Para comprender Medicare Advantage, podr\u00eda ser \u00fatil conocer algunos antecedentes. (Qu\u00e9dese conmigo; esto es algo que, con suerte, necesitar\u00e1 saber eventualmente). Medicare comenz\u00f3 como un programa de seguro de salud administrado por el gobierno<\/a> que se estableci\u00f3 en 1965 para ayudar a financiar la atenci\u00f3n de las personas mayores de 65 a\u00f1os que ya no estaban cubiertas por los empleadores y, por lo general, las aseguradoras privadas las consideraban demasiado riesgosas. Fue financiado por impuestos extra\u00eddos de los cheques de pago de los empleados e igualados por los empleadores. Y con los aumentos atmosf\u00e9ricos de hoy en d\u00eda en el precio de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, se ha convertido en una necesidad para la mayor\u00eda de las personas mayores de hoy.<\/p>\n<\/div>\n Como todos los programas gubernamentales, Medicare es, por decir lo menos, complicado. \u00bfCrees que tienes problemas para hacer tus impuestos anuales? Trate de averiguar c\u00f3mo lidiar con Medicare. Est\u00e1 Medicare A, que maneja la hospitalizaci\u00f3n, Medicare B, que maneja los pagos a los m\u00e9dicos (y que tiene una tarifa anual), Medicare D, que maneja los medicamentos (y tampoco es gratis) y varios otros programas de Medicare alfab\u00e9ticos de pago. Pero incluso con todas las complicaciones y tarifas adicionales, Medicare significa que, si tiene la suerte de vivir m\u00e1s all\u00e1 de los 65 a\u00f1os, deber\u00eda poder pagar para ir a un m\u00e9dico y recibir atenci\u00f3n.<\/p>\n<\/div>\n \u00bfOjos vidriosos todav\u00eda? Espere, ahora vamos a entrar en Medicare Advantage y sus algoritmos.<\/p>\n<\/div>\n Como puede imaginar, a las compa\u00f1\u00edas de seguros de salud no les gusta el Medicare tradicional. Aunque manejan Medicare B y otros aspectos de pago del programa, est\u00e1n limitados por las reglamentaciones y reglas gubernamentales en cuanto a cu\u00e1nto pueden cobrar por los servicios y cu\u00e1nto poder tienen sobre las recomendaciones de los m\u00e9dicos para la atenci\u00f3n. Entonces, en 1997, se cre\u00f3 Medicare Advantage (tambi\u00e9n conocido como Medicare Parte C).<\/p>\n<\/div>\n Medicare Advantage significa que una compa\u00f1\u00eda de seguros privada tiene el control de todas las partes de sus beneficios de Medicare: la parte del hospital, la parte del m\u00e9dico, la parte de los medicamentos y todas las dem\u00e1s partes. Advantage tiene, bueno, ventajas, al menos al principio: le cuesta menos que los programas del gobierno, es m\u00e1s f\u00e1cil de manejar (porque es una sola entidad) y hay todos esos anuncios geniales que muestran a personas canosas activas y despreocupadas. gente jugando al golf, de vacaciones, abrazando a sus nietos, tan felices de haber entregado la responsabilidad de su atenci\u00f3n m\u00e9dica a Big Health Insurance, Inc.<\/p>\n<\/div>\n Sin embargo, debido a que una compa\u00f1\u00eda de seguros que administra su programa Medicare Advantage tiene m\u00e1s control sobre los pagos, puede exigir que usted, y sus m\u00e9dicos, obtengan una aprobaci\u00f3n anticipada para casi cualquier cosa que no sea un chequeo. Y dado que cuantos menos procedimientos tenga que pagar, m\u00e1s beneficios podr\u00e1 conservar, existe un fuerte incentivo para denegar tantos procedimientos como sea posible.<\/p>\n<\/div>\n Seg\u00fan un reciente informe de la revista m\u00e9dica Estad\u00edstica<\/em><\/a>, las compa\u00f1\u00edas de seguros han estado utilizando estas herramientas algor\u00edtmicas, en lugar de m\u00e9dicos u otras personas con capacitaci\u00f3n m\u00e9dica, para determinar si los pacientes que est\u00e1n inscritos en sus programas Medicare Advantage merecen atenci\u00f3n. Estas herramientas se est\u00e1n utilizando, seg\u00fan el informe, \u201cpara se\u00f1alar el momento preciso en que pueden cancelar el pago del tratamiento de un paciente. Las negativas que siguen est\u00e1n desencadenando acaloradas disputas entre m\u00e9dicos y aseguradoras, a menudo retrasando el tratamiento de pacientes gravemente enfermos que no conocen los algoritmos ni pueden cuestionar sus c\u00e1lculos\u201d. Dado que las apelaciones que cuestionan esas denegaciones pueden tardar meses o incluso a\u00f1os en completar los diversos pasos necesarios, algunas de esas apelaciones pueden durar m\u00e1s que el paciente. Lo que sin duda ahorra dinero.<\/p>\n<\/div>\n Y los anuncios de estas herramientas no son t\u00edmidos acerca de lo que se supone que deben hacer. Un folleto para nH Predict<\/a>uno de los productos utilizados para este prop\u00f3sito, afirma: \u201cCon la herramienta nH Predict, los administradores de casos ahora determinan primero si los niveles m\u00e1s bajos de atenci\u00f3n pueden satisfacer las necesidades cl\u00ednicas de los pacientes y luego recomiendan niveles m\u00e1s altos de atenci\u00f3n de forma individual cuando sea m\u00e9dicamente necesario. .\u201d <\/p>\n<\/div>\n Sin embargo, ahora parece que los administradores de casos mencionados en esa cita aparentemente est\u00e1n ahorrando tiempo al pasar por alto la parte \u00abindividual\u00bb y tomar las recomendaciones de la herramienta al pie de la letra. El a\u00f1o pasado, el Centro para la Defensa de Medicare emiti\u00f3 un informe especial<\/a> que dec\u00eda: \u00abAunque la mayor\u00eda de las herramientas de toma de decisiones impulsadas por IA afirman ofrecer solo recomendaciones que no pretenden sustituir el juicio cl\u00ednico o m\u00e9dico o la ley de Medicare, seg\u00fan la experiencia del Centro, los usuarios a menudo implementan las recomendaciones de las herramientas sin ning\u00fan examen cr\u00edtico de su impacto en los pacientes\u201d.<\/p>\n<\/div>\n En otras palabras, si su m\u00e9dico cree que necesita un procedimiento para, por ejemplo, evitar que sufra un derrame cerebral, y la herramienta algor\u00edtmica de su compa\u00f1\u00eda de seguros aparece diciendo que no necesita ese procedimiento (y por lo tanto, la compa\u00f1\u00eda de seguros puede denegar el pago de es), tienes un par de opciones. Puede pagar el procedimiento, endeudarse seriamente y esperar que usted y su m\u00e9dico puedan desafiar con \u00e9xito esas denegaciones. O si no puede pagar por su cuenta, puede esperar y tener la esperanza de que sus apelaciones lleguen antes de que tenga ese derrame cerebral.<\/p>\n<\/div>\n O siempre est\u00e1 GoFundMe.<\/p>\n<\/div>\n No es f\u00e1cil ser el cuidador de un adulto mayor o de un padre. Va a empeorar mucho si, cuando mi madre necesite atenci\u00f3n m\u00e9dica en el futuro, yo (y su m\u00e9dico) tengamos que luchar contra un algoritmo para determinar si ella merece la atenci\u00f3n prescrita. No estoy deseando que llegue. Y no soy el \u00fanico que se ocupa de este problema. Hay muchas, muchas personas cuyos padres est\u00e1n en planes Advantage y que alg\u00fan d\u00eda pueden ser informados de que, seg\u00fan el juicio de una herramienta estad\u00edstica sin nombre, el tratamiento que el m\u00e9dico de sus padres dice que es necesario, no lo es.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\na: pasar el cursor]:shadow-highlight-franklin oscuro:[&>a:hover]:shadow-highlight-franklin [&>a]:sombra-subrayado-negro oscuro:[&>a]:shadow-underline-white\u00bb>Entonces, \u00bfqu\u00e9 es Medicare?<\/h3>\n<\/p>\n
a: pasar el cursor]:shadow-highlight-franklin oscuro:[&>a:hover]:shadow-highlight-franklin [&>a]:sombra-subrayado-negro oscuro:[&>a]:shadow-underline-white\u00bb>\u00bfQui\u00e9n decide qu\u00e9 cuidados necesitas?<\/h3>\n<\/p>\n