Estoy empezando esto con una historia personal. Mi madre fue maestra en una escuela pública de la ciudad de Nueva York durante muchos años. Cuando se unió al sistema escolar, parte del trato era que, cuando se jubilara, muchos de los costos de sus planes tradicionales de Medicare serían subsidiados por su sindicato y por la ciudad. Hasta ahora, todo bien. Sin embargo, ahora la ciudad, para ahorrar dinero, está trasladando a todos sus jubilados, incluidos los maestros de escuelas públicas, a un plan Medicare Advantage.
(Si no sabe qué es Medicare o la diferencia entre Medicare tradicional y Medicare Advantage, no se preocupe, mucha gente no lo sabe. Lo explicaré en un momento).
Muchos jubilados de la ciudad no están contentos con este cambio y, de hecho, han estado peleando esto en la corte durante los últimos dos años. ¿Por qué? Porque, entre otras cosas, los planes Advantage otorgan a las compañías de seguros de salud mucho más poder para denegar la cobertura, y esas denegaciones se basan en herramientas algorítmicas predictivas en lugar de personal médico.
Para comprender Medicare Advantage, podría ser útil conocer algunos antecedentes. (Quédese conmigo; esto es algo que, con suerte, necesitará saber eventualmente). Medicare comenzó como un programa de seguro de salud administrado por el gobierno que se estableció en 1965 para ayudar a financiar la atención de las personas mayores de 65 años que ya no estaban cubiertas por los empleadores y, por lo general, las aseguradoras privadas las consideraban demasiado riesgosas. Fue financiado por impuestos extraídos de los cheques de pago de los empleados e igualados por los empleadores. Y con los aumentos atmosféricos de hoy en día en el precio de la atención médica, se ha convertido en una necesidad para la mayoría de las personas mayores de hoy.
Como todos los programas gubernamentales, Medicare es, por decir lo menos, complicado. ¿Crees que tienes problemas para hacer tus impuestos anuales? Trate de averiguar cómo lidiar con Medicare. Está Medicare A, que maneja la hospitalización, Medicare B, que maneja los pagos a los médicos (y que tiene una tarifa anual), Medicare D, que maneja los medicamentos (y tampoco es gratis) y varios otros programas de Medicare alfabéticos de pago. Pero incluso con todas las complicaciones y tarifas adicionales, Medicare significa que, si tiene la suerte de vivir más allá de los 65 años, debería poder pagar para ir a un médico y recibir atención.
¿Ojos vidriosos todavía? Espere, ahora vamos a entrar en Medicare Advantage y sus algoritmos.
Como puede imaginar, a las compañías de seguros de salud no les gusta el Medicare tradicional. Aunque manejan Medicare B y otros aspectos de pago del programa, están limitados por las reglamentaciones y reglas gubernamentales en cuanto a cuánto pueden cobrar por los servicios y cuánto poder tienen sobre las recomendaciones de los médicos para la atención. Entonces, en 1997, se creó Medicare Advantage (también conocido como Medicare Parte C).
Medicare Advantage significa que una compañía de seguros privada tiene el control de todas las partes de sus beneficios de Medicare: la parte del hospital, la parte del médico, la parte de los medicamentos y todas las demás partes. Advantage tiene, bueno, ventajas, al menos al principio: le cuesta menos que los programas del gobierno, es más fácil de manejar (porque es una sola entidad) y hay todos esos anuncios geniales que muestran a personas canosas activas y despreocupadas. gente jugando al golf, de vacaciones, abrazando a sus nietos, tan felices de haber entregado la responsabilidad de su atención médica a Big Health Insurance, Inc.
Sin embargo, debido a que una compañía de seguros que administra su programa Medicare Advantage tiene más control sobre los pagos, puede exigir que usted, y sus médicos, obtengan una aprobación anticipada para casi cualquier cosa que no sea un chequeo. Y dado que cuantos menos procedimientos tenga que pagar, más beneficios podrá conservar, existe un fuerte incentivo para denegar tantos procedimientos como sea posible.
Según un reciente informe de la revista médica Estadística, las compañías de seguros han estado utilizando estas herramientas algorítmicas, en lugar de médicos u otras personas con capacitación médica, para determinar si los pacientes que están inscritos en sus programas Medicare Advantage merecen atención. Estas herramientas se están utilizando, según el informe, “para señalar el momento preciso en que pueden cancelar el pago del tratamiento de un paciente. Las negativas que siguen están desencadenando acaloradas disputas entre médicos y aseguradoras, a menudo retrasando el tratamiento de pacientes gravemente enfermos que no conocen los algoritmos ni pueden cuestionar sus cálculos”. Dado que las apelaciones que cuestionan esas denegaciones pueden tardar meses o incluso años en completar los diversos pasos necesarios, algunas de esas apelaciones pueden durar más que el paciente. Lo que sin duda ahorra dinero.