La autoridad supervisora del mercado financiero ha ordenado a la aseguradora de salud CSS que reembolse primas excesivas de más de CHF 129 millones a las personas aseguradas. El caso presenta ambigüedades y deficiencias en relación con los seguros básicos y complementarios.
CSS ha sido atacado por Finma.
CSS es un peso pesado entre las compañías de seguros de salud suizas. Es líder del mercado en seguros básicos y asegura alrededor de 1,5 millones de personas. Sus primas bajas juegan un papel importante aquí: a principios de agosto, un estudio realizado por una consultoría de gestión mostró que la aseguradora de salud ocupaba el primer lugar en seguros básicos en la mitad de las 42 regiones premium en Suiza. En vista del inminente «choque de primas» en las compañías de seguros de salud en el otoño, esta fue la mejor publicidad.
Sin embargo, a principios de esta semana, la brillante imagen de CSS sufrió importantes rasguños. La autoridad de supervisión del mercado financiero (Finma) anunció que la aseguradora de salud había repartido unilateralmente parte de los costos de venta y administración dentro del grupo a expensas de los asegurados adicionales. CSS ahora debe devolver 129 millones de francos suizos a los asegurados afectados. El decreto de la Finma asestó a la dirección de la CSS un golpe que sacudió a toda la industria. Esto también pone de relieve las ambigüedades y la complejidad del sistema sanitario suizo.
Finma investiga negocio de seguros complementarios
Durante mucho tiempo parecía que Finma no era muy activa en el área de negocio de seguros complementarios para compañías de seguros de salud. Sin embargo, en diciembre de 2020, la autoridad ya había hecho que la gente se sentara y tomara nota cuando llamaron a las compañías de seguros de salud a un seguro hospitalario complementario debido a las facturas médicas y hospitalarias demasiado caras. fuertemente reprendido.
¿El último decreto de la Finma es un CSS o un problema de la industria? Según Finma, actualmente “no hay constancia de casos similares”, lo que inicialmente habla por lo primero. Las discusiones muestran, sin embargo, que gran parte de la industria está desconcertada sobre qué asignación de costos al seguro básico y complementario es legítima y cuál no lo es. En última instancia, se trata de la medida en que los costos del seguro básico pueden transferirse a aquellos que tienen un seguro adicional de la misma compañía de seguros de salud. Según los expertos, las aseguradoras adoptan diferentes enfoques aquí.
En la práctica, esto significa que un proveedor podría mantener las primas del seguro básico particularmente bajas y ganar clientes aquí, quienes luego contratan un seguro complementario en la misma casa, según el cálculo. Después de todo, las aseguradoras de salud no pueden obtener ganancias con un seguro básico, pero pueden hacerlo con un seguro complementario. En términos extremos, el primero se convertiría cada vez más en una especie de herramienta de marketing con subvenciones cruzadas.
En cualquier caso, desde el punto de vista de Finma, CSS ha ido demasiado lejos en este sentido. La distribución de los costos indirectos fue «diseñada para ser con cargo al seguro complementario», criticó el supervisor. Además, durante años el seguro complementario ha soportado la gran mayoría de los costes de marketing y todos los costes de publicidad de todo el Grupo CSS. Al respecto, la autoridad se refiere a la Ordenanza sobre la Supervisión del Seguro Social de Salud. Según esto, los costos administrativos deben diferenciarse entre seguros básicos y complementarios “según el esfuerzo real”.
Ambigüedades en la asignación de costos
En los círculos de la industria, mientras tanto, se puede escuchar que la asignación de costos tiene sus trampas en la práctica. Aquí debe confiar en las claves de asignación adecuadas, que se basan en estimaciones y suposiciones. En general, se necesita crear más claridad aquí.
La complejidad del sistema de salud también es de poca ayuda. Según el lema “Dos sistemas, dos supervisores”, la Oficina Federal de Salud Pública (FOPH) es responsable del seguro básico y la Finma del seguro complementario. Cuando Finma critica que la CSS cobraba costos demasiado altos en el seguro complementario, indirectamente también está diciendo que estos eran demasiado bajos en el seguro básico. Probablemente no te guste leer esto en la BOLSA.