Decepcionado por Suva: dos afectados hablan sobre la disputa con el gigante de los seguros

“Pagaría el doble por mi seguro para evitar Suva”, dice Jana Haller*. Hace tres años se rompió el coxis y se lesionó una vértebra mientras practicaba snowboard. Desde entonces, ha sufrido dolores punzantes que le atraviesan las nalgas hasta la espalda cada vez que se mueve. Aunque el cóccix fue extirpado quirúrgicamente, el músculo del glúteo izquierdo de Haller se inflamó.

La fisioterapia debe aliviar los síntomas. Pero el Instituto Suizo del Seguro de Accidentes (Suva) no paga la terapia. La orden establece: “No hay relación causal entre el accidente y las quejas”, basándose en el criterio de un médico de seguros de Suva. Haller nunca lo vio en persona.

Thomas Balz* también necesita fisioterapia una vez a la semana, en lugar de dos o tres veces al mes como antes. Desde un accidente hace 20 años, está paralizado desde la tercera vértebra torácica hacia abajo y está en silla de ruedas. Los hombros, el pecho, el cuello, los brazos y las manos sufren tensión al manejar la silla de ruedas. Balz tiene dificultad para mantener el cuerpo recto cuando está sentado. Los médicos diagnosticaron la aparición de escoliosis, una curvatura lateral de la columna.

Si la salud de Balz continúa deteriorándose, corre el riesgo de no poder trabajar.

Suva también rechazó esta solicitud de más fisioterapia. El estado de salud del paciente sigue siendo el mismo en los últimos años y las posibles complicaciones «no se pudieron prevenir de forma completa y fiable», explica la decisión.

Que Suva rechace los servicios terapéuticos no es nada inusual, opina Evalotta Samuelsson, experta en derecho de responsabilidad y seguros y abogada de Balz. “Y a menudo lo hace con justificaciones grotescas”.

Las evaluaciones son cada vez más estrictas

Suva asegura a aproximadamente la mitad de todos los empleados en Suiza. Cada vez más personas se benefician de tratamientos médicos y terapéuticos.

Suva pagará prestaciones si reconoce un caso como enfermedad o accidente laboral. Para que esto suceda, el daño debe ocurrir repentinamente, debido a un factor externo inusual y sin intención, y conllevar un deterioro de la salud. Según la Ley de Seguridad Social (ATSG), no importa si el daño se produce inmediatamente después del accidente o más tarde. Lo crucial es si el deterioro de la salud se remonta al accidente. El dolor debido al desgaste se considera una enfermedad y está cubierto por el seguro médico.

En el caso de Jana Haller, Suva inicialmente rechazó su solicitud de servicios quirúrgicos, a pesar de que varios médicos habían calificado las medidas como necesarias. Haller apeló. Suva finalmente reconoció los logros.

Cuando surgieron más quejas, un médico de la aseguradora de Suva las clasificó como resultado de una “enfermedad reumatológica que no estaba relacionada con el accidente”. Luego, Haller se hizo examinar por un especialista en reumatología. Su informe afirma que “no hay evidencia de una enfermedad correspondiente” en la historia clínica o anamnésica.

Las evaluaciones médicas se han vuelto enormemente más estrictas

En los últimos años, Suva ha endurecido enormemente su práctica en sus evaluaciones de causalidad, afirma Samuelsson. “Lo que se habría aprobado hace 15 años hoy se rechaza rigurosamente”. Los afectados serían transferidos a las aseguradoras de salud, que ya tienen dificultades financieras.

Según Samuelsson, la medicina clínica y la medicina de seguros se distancian cada vez más. ella se refiere a uno Documento de posición de la Sociedad Suiza de Ortopedia y Traumatología a partir de 2020 fallo del tribunal federal. La sentencia versa sobre la causalidad de una lesión en el hombro en un accidente, uno de los puntos de controversia más frecuentes cuando se trata de la cuestión del reembolso de los costes. Los jueces de Lausana concluyeron que no existía tal causalidad.

El grupo de expertos criticó duramente la sentencia. No tiene base científica, se basa en opiniones de expertos obsoletas e ignora las opiniones contemporáneas de expertos en hombros basadas en la literatura más reciente. Además, los expertos mencionados se citarán entre sí.

Suva escribe que la tarea de la medicina de seguros es analizar todos los expedientes médicos, evaluarlos desde el punto de vista médico de seguros y responder preguntas sobre el procesamiento de reclamaciones. Esto no se puede comparar con el orden de los médicos tratantes.

Suva siempre paga por las consecuencias de los accidentes. Pero no en el caso de enfermedades o discapacidades que no pueden o ya no pueden atribuirse al accidente. Suva está legalmente obligada a prestar únicamente aquellos servicios por los que el asegurado paga primas.

Suva decide si se conceden prestaciones basándose en los informes médicos. En el caso de informes monodisciplinares deriva el caso directamente a un especialista. En informes interdisciplinarios, varios médicos valoran un caso.

La asignación de médicos es como un juego de azar

Suva emplea a 100 médicos de seguros en toda Suiza. Usted evalúa un caso basándose en el expediente del paciente respectivo. Si es necesario, van más allá de su propia área de especialización. Suva llama a esto “competencia de evaluación interdisciplinaria”.

Jana Haller quería hablar con su médico de seguros responsable. Pero él rechazó cualquier contacto con ella. Sin embargo, la ley permite que los médicos de seguros no tengan que hablar ni examinar personalmente a los pacientes.

Para Susanne Gedamke, de la organización de pacientes SPO, “el asunto de los médicos de seguros no es nada transparente”. La forma de valorar el caso y si se aprueban o no los costes depende del médico en cuestión. Se busca en vano un sistema “real”. “Es una cuestión de suerte qué médico y con qué antecedentes evalúa mi expediente. Porque nadie es completamente independiente”.

Thomas Balz tiene amigos que también usan silla de ruedas, pero viven en otra región y con diferentes médicos de seguro. “Se aprobaron solicitudes similares de fisioterapia sin ningún problema”, afirma.

A Suva no se le permite comentar sobre su caso ni el de Jana Haller, ya que son procedimientos en curso.

Suva considera que las acusaciones son insostenibles

Hasta 2022, Suva contaba con un centro de competencia en medicina de seguros en Lucerna. Allí, grupos de especialistas discutieron casos más complejos, a menudo interdisciplinarios, o casos de objeción basados ​​en directrices internas. Luego Suva disolvió este centro en favor de los centros regionales. Los conocimientos especializados específicos, escribe Suva, ya están disponibles en todas las ubicaciones.

Desde entonces, según el abogado Samuelsson, la calidad de los exámenes médicos del seguro ha disminuido considerablemente. Otro problema es que se recurre a muchos médicos de seguros extranjeros. «Su comprensión de la causalidad difiere de la nuestra», dice Samuelsson.

Suva no está de acuerdo y enfatiza que sus médicos respetan las pautas médicas y evalúan los casos de la misma manera.

Samuelsson también critica el papel del Tribunal Federal. Esto a menudo brinda respaldo a los médicos de seguros en caso de disputa. El tribunal sospecha que los médicos generales “tienen más probabilidades de testificar a favor de sus pacientes en caso de duda, en vista de su posición contractual de confianza”. Para Samuelsson esto significa: “Los médicos de seguros tienen ante el Tribunal Federal un mayor valor probatorio que los médicos tratantes”.

Se debe dar a los pacientes el derecho a elegir.

Para mejorar la situación es necesario promover cualitativamente la medicina de seguros mediante una mayor formación, exige Samuelsson. Además, los pacientes deberían tener la oportunidad de seleccionar ellos mismos a su médico de seguro entre una lista de expertos.

El presidente del Consejo de Suva, Gabriele Gendotti, no le da mucha importancia: “Dar a los pacientes el derecho a elegir empeora la calidad de los servicios”. Y un grupo de médicos, como exige la organización de pacientes SPO, provoca retrasos, es administrativamente más complejo y más caro. Además, la distribución de expertos está sujeta a la legislación de seguridad social y debe ser abordada por los políticos, afirma Gendotti.

En Suva se dice que el asegurado puede rechazar un perito y presentar una contrapropuesta con las calificaciones necesarias. Entonces Suva “consideraría” la propuesta en la medida de lo posible.

*Ambos nombres han sido cambiados.

Corrigendum: Una versión anterior de este texto afirmaba que Suva puede rechazar las sugerencias de los asegurados sin dar motivos. Es cierto que Suva debe abordar de fondo las contrapropuestas del asegurado durante una evaluación externa y, si no hay acuerdo, debe emitir una resolución provisional impugnable.