Hoy en día, las mujeres con cáncer de mama tratado no son examinadas sistemáticamente para detectar metástasis durante la atención de seguimiento. Los médicos alemanes quieren cambiar eso. Con análisis de sangre periódicos esperan mejorar las posibilidades de supervivencia a largo plazo de los pacientes.
A muchas mujeres con cáncer de mama les va bien después del tratamiento. Pero se hacen la angustiosa pregunta: “¿Volverá el cáncer?” Debido a que esto sucede con relativa frecuencia, las mujeres son llamadas periódicamente a chequeos médicos como parte del seguimiento del cáncer. Esto suele incluir un examen anual de las mamas (mamografía) y, más raramente, también una ecografía. El objetivo es detectar un brote de cáncer tanto en la mama operada como en la segunda mama, es decir, en el lugar donde comenzó la enfermedad tumoral.
Lo que hoy en día no se hace de forma rutinaria es buscar vástagos del cáncer en otros órganos como el hígado o los huesos. El médico sólo busca metástasis a distancia en el seguimiento si hay sospechas. Por ejemplo, si la mujer se queja de nuevos dolores de espalda. Luego se examina el esqueleto en busca de metástasis óseas. Si no existe tal sospecha inicial, no se realiza ninguna búsqueda activa de metástasis “silenciosas” o asintomáticas. Esto es lo que dicen las directrices médicas.
Pero ¿a qué se debe esta reticencia? Después de todo, son las metástasis las que matan a muchas mujeres con cáncer de mama. No inmediatamente, sino cinco, diez o veinte años después del diagnóstico y tratamiento originales. La respuesta oficial es: porque este tipo de detección de metástasis no ayuda. Esto significa que las mujeres no viven más, como demuestran los estudios científicos.
El seguimiento del cáncer de mama se basa en estudios antiguos
«Este razonamiento podría ser erróneo hoy en día», afirma el especialista alemán en cáncer de mama Wolfgang Janni, director y médico jefe de la clínica femenina del Hospital Universitario de Ulm. Porque se basa en estudios que tienen más de veinte años. “Desde entonces han sucedido muchas cosas, no sólo en el tratamiento del cáncer de mama, sino también en las opciones de diagnóstico”, explica Janni. Está convencido de que el progreso es tan grande que puede mejorar las posibilidades de supervivencia de las mujeres con cáncer de mama. el quiere eso con un estudio llamado “Survive” probar.
La palabra inglesa para “supervivencia” aparece aquí como un acrónimo de lo que se está investigando con el trabajo: la vigilancia estándar actual para el cáncer de mama (vigilancia estándar) en comparación con la vigilancia intensificada (vigilancia intensiva). Para ello se han reclutado recientemente 3.500 sujetos de prueba en Ulm y (en planificación) en otros cien centros de Alemania.
Según Janni, en el estudio también pueden participar mujeres suizas. Sin embargo, debe cumplir con algunos criterios. Lo más importante: debido al tamaño de su cáncer de mama (tratado) y otros factores, los participantes del estudio tienen un riesgo medio a alto de desarrollar metástasis en los próximos años.
A continuación, los sujetos de prueba se dividen en dos grupos de estudio mediante sorteo. Durante la vigilancia estándar, los médicos hacen lo que recomiendan hoy las pautas para el seguimiento del cáncer de mama. Durante un seguimiento intensivo, también buscan rastros de cáncer en la sangre de las mujeres. De este modo quieren detectar en una fase temprana una recaída del cáncer con formación de metástasis. Antes de que la mujer sienta algo al respecto.
El análisis de sangre para el cáncer que se utiliza también se conoce como biopsia líquida. En lugar de una muestra de tejido (biopsia), la enfermedad maligna se diagnostica mediante una simple muestra de sangre. La idea detrás de esto se basa en una antigua observación: si hay un tumor canceroso en alguna parte del cuerpo, tarde o temprano sus células pasarán a la sangre.
Vínculo entre tumor primario y metástasis
En el caso del cáncer de mama, esto puede ocurrir en una etapa muy temprana del curso de la enfermedad. Se supone que las células cancerosas que circulan por la sangre (también pueden llegar a la médula ósea y sobrevivir allí durante años en un estado similar al de sueño) son las células de las que posteriormente surgen las metástasis. Por lo tanto, los expertos los ven como un indicador temprano de la propagación fatal del tumor.
Las células cancerosas que flotan en la sangre ahora pueden identificarse mediante métodos de detección estandarizados y dispositivos certificados. El material genético (ADN) que circula en la sangre a partir de células cancerosas destruidas también se puede detectar mediante mutaciones típicas del cáncer. El grupo de investigación de Janni busca ambas cosas en los participantes de su estudio durante un seguimiento intensivo: células cancerosas y ADN canceroso libre.
Estudios anteriores han demostrado que la detección de células cancerosas circulantes y ADN canceroso en pacientes con cáncer de mama empeora significativamente el pronóstico. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de morir de cáncer de mama. Su tiempo de supervivencia también es más corto que el de las mujeres sin rastros de cáncer en la sangre. Sin embargo, hasta el día de hoy la pregunta central sobre este tema sigue sin respuesta: ¿Se puede todavía recuperar a las mujeres con rastros comprobados de cáncer? Entonces, ¿se puede prevenir o al menos ralentizar la formación de metástasis con una terapia rápida contra el cáncer para que los pacientes vivan más tiempo?
El estudio “Survive” pretende aportar esta prueba definitiva de los beneficios de la biopsia líquida en el seguimiento del cáncer de mama. Que esto tenga éxito es todo menos seguro. Hay muchas pruebas en medicina que pueden usarse para detectar una enfermedad antes sin cambiar el resultado de la enfermedad. También se habla del problema de los plazos de entrega prolongados (ver infografía).
Cáncer de mama: ¿Cuál es el beneficio de detectar las metástasis tempranamente?
Cuidados posteriores actuales y 3 escenarios para cuidados posteriores intensivos
Los expertos también conocen este problema del cáncer de mama: investigadores italianos han pudieron demostrar en un estudio realizado en 1994 que que con un seguimiento intensivo del cáncer de mama (utilizando las herramientas de diagnóstico disponibles en ese momento) las metástasis podrían detectarse en las mujeres alrededor de seis meses antes de que aparezcan los primeros síntomas. Sin embargo, este tiempo de espera no pudo traducirse en un tiempo de supervivencia prolongado. Las mujeres simplemente sabían antes de sus metástasis fatales.
La tasa de supervivencia a cinco años como resultado más importante del estudio
Janni quiere evitar tal fracaso en su estudio. Para ello está previsto el siguiente procedimiento: si de repente aparecen rastros de cáncer en una mujer durante una muestra de sangre (que se realiza cada tres meses durante los tres primeros años y, posteriormente, cada seis meses), se busca metástasis en su cuerpo mediante una tomografía computarizada ( CONNECTICUT). Si se encuentran estos, los médicos comienzan inmediatamente el tratamiento del cáncer.
Incluso si el período de estudio para todos los sujetos de prueba es de diez años, la pregunta más importante debería responderse después de unos cinco años. Después de este tiempo, debería quedar claro si las mujeres con cuidados posteriores intensivos tienen una ventaja de supervivencia en comparación con las mujeres con cuidados posteriores estándar. Además, el estudio también pretende mostrar cuánto antes se puede iniciar el tratamiento contra las metástasis con una biopsia líquida y cómo los cuidados de seguimiento intensivos afectan la calidad de vida de las mujeres. Y muy importante: los investigadores también quieren saber con qué fiabilidad los análisis de sangre utilizados pueden predecir o descartar metástasis.
Esto es importante porque sabemos por estudios previos que no todos los pacientes con rastros de cáncer en la sangre desarrollan metástasis. Esto se debe a que el sistema inmunológico y las fuerzas de corte en los vasos sanguíneos destruyen algunas células cancerosas. Sólo un pequeño grupo de células cancerosas puede sobrevivir a largo plazo en la sangre o la médula ósea y formar metástasis a distancia. Aún no se han aclarado en detalle qué propiedades necesitan las células para ello. Es posible que se trate de células especialmente agresivas que tengan propiedades similares a las células madre y, por tanto, sean “inmortales”.
«Para las mujeres con análisis de sangre anormales pero sin evidencia de metástasis en la TC, es probable que haya mucha incertidumbre», dice Janni. Pero está convencido de que son precisamente estas mujeres las que más se benefician de los cuidados posteriores intensivos. “Es posible que podamos prevenir las metástasis en ellos”, afirma el médico. Por eso también quiere ofrecer a estas mujeres una terapia contra las metástasis.
El estudio podría tener consecuencias de gran alcance
Janni considera que la mayor desventaja del estudio «Survive» es que la mitad de los sujetos de prueba no reciben cuidados de seguimiento intensivos. Supone que algunos de ellos buscarán tratamiento en otro lugar donde puedan recibir la biopsia líquida fuera de un estudio.
«Esto no se puede evitar por completo», dice Janni. En la clínica también reciben muchas consultas en este sentido. «Pero no haremos eso». Janni advierte sobre los numerosos análisis de sangre comerciales que pueden detectar el ADN del cáncer. No todos son evaluados tan bien como él. Prueba de radar de la empresa estadounidense Inivata, que utilizaron en el estudio, dice. Además, un único análisis de sangre no tiene mucho sentido. “Lo que puede marcar la diferencia para el paciente son las pruebas repetidas con un método de detección fiable”, afirma el médico.
Esta es también la opinión del ginecólogo Christian Kurzeder, jefe del centro de mama del Hospital Universitario de Basilea. Aunque no participa en el estudio “Survive”, considera que el trabajo es extremadamente importante. «También recibe mucha atención a nivel internacional», afirma. Porque Janni es pionera en el campo del seguimiento del cáncer con biopsia líquida. A Kurzeder le gustaría participar en el estudio alemán utilizando como lugar de estudio el Centro de mama de Basilea.
“También está completamente claro que la biopsia líquida ampliará el espectro de atención a las pacientes con cáncer de mama”, subraya el médico. Sin embargo, no está tan claro qué pacientes se pueden esperar que se beneficien más. Hoy en día ya existen situaciones en las que se puede demostrar que, con un fármaco adicional a la quimioterapia, se pueden aumentar las posibilidades de supervivencia de mujeres con células cancerosas comprobadas en la sangre. Este es el caso, por ejemplo, de pacientes con una mutación genética conocida (BRCA) y un tipo de tumor especialmente agresivo (cáncer de mama triple negativo).
El ejemplo muestra hacia dónde irá la atención a largo plazo de los pacientes con cáncer de mama: al igual que con la terapia tumoral original, incluso en caso de recaída, no todas las mujeres reciben el mismo tratamiento, sino en función de las características moleculares de su tumor. Esto corrobora aún más la promesa de una terapia personalizada contra el cáncer.
Si el pionero alemán de la prevención Janni puede demostrar con su estudio, como se espera, que las posibilidades de supervivencia de muchos pacientes con cáncer de mama pueden mejorarse mediante análisis de sangre periódicos, esto debería tener consecuencias de gran alcance. El cáncer de mama es el tipo de tumor más común en las mujeres. Sólo en Suiza se producen alrededor de 6.500 nuevos casos cada año. En Alemania hay 67.000. Janni calcula que, considerando todos los casos de cáncer de mama, las “posibilidades de curación” (expresadas como tasa de supervivencia a 10 años) son del 80 al 85 por ciento. Esto significa que de cada 100 mujeres con cáncer de mama, entre 15 y 20 se preguntan “¿Volverá el cáncer?” no sin razón.