El fraude y el incumplimiento de Medicare por parte de los médicos cuesta a los contribuyentes entre $1.500 millones y $3.000 millones al año, una estimación conservadora que solo aumentará sin reformas en el sistema, según una revisión independiente encargada por el gobierno.
La revisión del cumplimiento de Medicare, dirigida por el economista de la salud Dr. Pradeep Philip, se encargó a raíz de las preocupaciones constantes sobre el despilfarro y las prácticas de facturación indebidas.
La revisión de Philip encontró que «según una definición conservadora de incumplimiento y fraude, es completamente factible que el valor del incumplimiento pueda existir en el rango de $ 1.5 mil millones a $ 3 mil millones».
La revisión hace 23 recomendaciones, incluido el fortalecimiento del modelo de gobierno que supervisa la integridad; eliminar el poder de veto de los organismos profesionales en el proceso de selección del director de la revisión de servicios profesionales; garantizar que la legislación que sustenta la integridad de Medicare se modifique para que sea efectiva y adecuada para su propósito; y mejorar la detección y la interrupción del fraude y el incumplimiento, y los mecanismos para abordar las reclamaciones inapropiadas e incorrectas.
En marzo de 2022, Guardian Australia reveló que la facturación ilegal de médicos y otros proveedores de salud estaba inflando las tarifas de facturación masiva, hallazgos que se enviaron a la oficina del auditor general y al entonces ministro de salud, Greg Hunt.
Esa revisión, escrita por la Dra. Margaret Faux, encontró que la causa principal del fraude de Medicare era la ignorancia de los proveedores de atención médica, que no comprendían el complejo sistema de facturación y, a menudo, no tenían idea de que no estaban cumpliendo con las regulaciones. En algunos casos, encontró la revisión, los médicos estaban haciendo lo incorrecto deliberadamente.
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Guardian Australia luego envió la revisión de Faux y sus hallazgos clave al ministro de salud, Mark Butler, después de las elecciones federales. Butler le dijo a The Guardian en agosto que el gobierno anterior no había sido honesto sobre el estado de la facturación masiva.
Los hallazgos de Faux se hicieron eco en la revisión independiente del gobierno, publicada el martes.
Philip felicitó a Faux por su trabajo y dijo: «Su trabajo, en un nivel, ha sido un gran servicio para el sistema, al arrojar luz sobre el tema clave de la confianza en nuestro sistema de salud».
Philip no encontró «ninguna evidencia» de hasta $ 8 mil millones de desperdicio informado por otros medios que usaron los hallazgos de Faux para hacer la afirmación.
Pero dijo que la cifra que alcanzó “viene con una advertencia importante, ya que existe un potencial real para que el problema se amplíe al orden de magnitud en el análisis del Dr. Faux si no se implementan controles, sistemas y educación efectivos”.
Butler dijo el martes que los problemas con Medicare “se han estado gestando durante mucho tiempo”.
“Había estado llamando la atención antes de las elecciones sobre la falta de lo que pensaba que era claridad y transparencia en torno a los datos de facturación masiva en particular, y hemos trabajado mucho en los últimos meses para obtener datos mucho más claros sobre lo que es pasando”, dijo.
Butler dijo que estaba preparado para el rechazo de los grupos de médicos sobre los hallazgos, que dijo que no deberían distraer la atención de la mayoría de los profesionales de la salud que hacen lo correcto y brindan un alto nivel de atención.
“Estoy seguro de que habrá algunos puntos de vista diferentes y posibles desacuerdos sobre las recomendaciones específicas que hemos recibido de esta revisión”, dijo. “Pero obviamente es muy importante asegurarse de que cada dólar de los contribuyentes que ingresa al sistema de salud se gaste bien y de manera adecuada”.
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Philip escribió en su informe que la cifra en dólares de los residuos “no debería ser el principal tema de debate, por atractivo que parezca, ya que la principal lección que se puede aprender de esta Revisión es que debemos centrarnos en los problemas y controles estructurales en el para generar confianza en Medicare y reducir materialmente el incumplimiento y el fraude”.
“Con este fin, es importante tomar en serio algunos de los argumentos clave del Dr. Faux, ya que apuntan a vulnerabilidades en el sistema de pago”, dijo el informe.
La revisión también dijo que el sistema de facturación debe mejorarse para que sea más simple y claro de usar para los proveedores de salud, y recomendó una mejor educación sobre las reglas de Medicare, que Faux pidió en su revisión.
Butler dijo que el gobierno ahora está considerando todas las recomendaciones y que algunas serán más complejas de abordar que otras.
«Haremos esto correctamente», dijo. “Obviamente, eso no se hará rápidamente, pero nos tomamos las recomendaciones muy en serio. Algunas recomendaciones son sencillas, pero en general esta es una era de política pública extraordinariamente compleja”.