Las compañías de seguros de salud no pueden utilizar algoritmos o inteligencia artificial para determinar la atención o negar cobertura a los miembros de los planes Medicare Advantage, aclararon los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en un memorando enviado a todas las aseguradoras de Medicare Advantage.
El memorando, con el formato de una pregunta frecuente sobre las reglas del plan Medicare Advantage (MA), llega pocos meses después de que los pacientes presentaran demandas alegando que UnitedHealth y Humana han estado utilizando una herramienta impulsada por inteligencia artificial profundamente defectuosa para negar atención a pacientes de edad avanzada con planes MA. Las demandas, que buscan el estatus de demanda colectiva, se centran en la misma herramienta de inteligencia artificial, llamada nH Predict, utilizada por ambas aseguradoras y desarrollada por NaviHealth, una subsidiaria de UnitedHealth.
Según las demandas, nH Predict produce estimaciones draconianas sobre cuánto tiempo necesitará un paciente atención post-aguda en instalaciones como hogares de ancianos especializados y centros de rehabilitación después de una lesión, enfermedad o evento agudo, como una caída o un derrame cerebral. Y los empleados de NaviHealth enfrentan medidas disciplinarias por desviarse de las estimaciones, aunque a menudo no coinciden con las recomendaciones de los médicos que prescriben ni con las reglas de cobertura de Medicare. Por ejemplo, si bien los planes MA generalmente brindan hasta 100 días de atención cubierta en un hogar de ancianos después de una estadía en el hospital de tres días, utilizando nH Predict, los pacientes del plan MA de UnitedHealth rara vez permanecen en hogares de ancianos durante más de 14 días antes de recibir denegaciones de pago. , alegan las demandas.
Advertencia específica
No está claro cómo funciona exactamente nH Predict, pero, según se informa, utiliza una base de datos de 6 millones de pacientes para desarrollar sus predicciones. Aún así, según personas familiarizadas con el software, sólo tiene en cuenta un pequeño conjunto de factores del paciente, no una visión completa de las circunstancias individuales de cada paciente.
Esto es un claro no-no, según el memorando de la CMS. Para las decisiones de cobertura, las aseguradoras deben «basar la decisión en las circunstancias del paciente individual, por lo que un algoritmo que determina la cobertura basándose en un conjunto de datos más amplio en lugar del historial médico del paciente individual, las recomendaciones del médico o las notas clínicas no sería conforme», dijo la CMS escribió.
Luego, el CMS proporcionó una hipótesis que coincide con las circunstancias expuestas en las demandas, escribiendo:
En un ejemplo que involucra una decisión de terminar los servicios de atención post-aguda, se puede usar un algoritmo o herramienta de software para ayudar a los proveedores o planes MA a predecir una posible duración de la estadía, pero esa predicción por sí sola no puede usarse como base para terminar la atención post-aguda. servicios de cuidados intensivos.
En cambio, escribió el CMS, para que una aseguradora finalice la cobertura, la condición del paciente individual debe ser reevaluada y la denegación debe basarse en criterios de cobertura publicados públicamente en un sitio web que no esté protegido con contraseña. Además, las aseguradoras que niegan la atención «deben proporcionar una explicación específica y detallada de por qué los servicios ya no son razonables y necesarios o ya no están cubiertos, incluida una descripción de los criterios y reglas de cobertura aplicables».
En las demandas, los pacientes afirmaron que cuando se les negó inesperadamente e injustamente la cobertura de la atención recomendada por su médico, las aseguradoras no les dieron explicaciones completas.
Fidelidad
En total, el CMS considera que las herramientas de IA poder Las aseguradoras pueden utilizarlo al evaluar la cobertura, pero en realidad solo como un control para asegurarse de que la aseguradora esté siguiendo las reglas. Un «algoritmo o herramienta de software sólo debe usarse para garantizar la fidelidad» con los criterios de cobertura, escribió el CMS. Y, debido a que «los criterios de cobertura publicados públicamente son estáticos e inmutables, la inteligencia artificial no se puede utilizar para cambiar los criterios de cobertura con el tiempo» o aplicar criterios de cobertura ocultos.
El CMS elude cualquier debate sobre lo que se considera inteligencia artificial al ofrecer una advertencia amplia sobre los algoritmos y la inteligencia artificial. «Hay muchos términos superpuestos utilizados en el contexto del rápido desarrollo de herramientas de software», escribió el CMS.
Los algoritmos pueden implicar un diagrama de flujo de decisión de una serie de declaraciones si-entonces (es decir, si el paciente tiene un diagnóstico determinado, debería poder recibir una prueba), así como algoritmos predictivos (que predicen la probabilidad de una admisión futura, Por ejemplo). La inteligencia artificial se ha definido como un sistema basado en máquinas que puede, para un conjunto determinado de objetivos definidos por humanos, hacer predicciones, recomendaciones o decisiones que influyen en entornos reales o virtuales. Los sistemas de inteligencia artificial utilizan entradas de máquinas y humanos para percibir entornos reales y virtuales; abstraer dichas percepciones en modelos mediante análisis de forma automatizada; y utilizar la inferencia de modelos para formular opciones de información o acción.
A la CMS también le preocupaba abiertamente que el uso de cualquiera de estos tipos de herramientas pudiera reforzar la discriminación y los prejuicios, lo que ya ha sucedido con los prejuicios raciales. El CMS advirtió a las aseguradoras que se aseguren de que cualquier herramienta o algoritmo de inteligencia artificial que utilicen «no perpetúe ni exacerbe los sesgos existentes, ni introduzca nuevos sesgos».
Si bien el memorando en general fue una aclaración explícita de las reglas MA existentes, el CMS terminó avisando a las aseguradoras que está aumentando sus actividades de auditoría y «supervisará de cerca si los planes MA están utilizando y aplicando criterios de cobertura internos que no se encuentran en Medicare». leyes.» El incumplimiento puede dar lugar a cartas de advertencia, planes de acciones correctivas, sanciones monetarias y sanciones de inscripción y marketing.