El sistema sanitario de los Países Bajos es comparable en muchos aspectos al de Suiza. Sin embargo, allí se regulan de forma coherente las tareas, competencias y responsabilidades de las compañías de seguros de enfermedad.
¿Qué libertad tienen las aseguradoras de salud para seleccionar proveedores de servicios y acordar el reembolso del servicio?
El concepto de competencia regulada como mecanismo de control en los seguros de salud otorga a las compañías de seguros de salud la mayor libertad empresarial posible. Esto está restringido por regulaciones gubernamentales para que no se viole la justicia social que es importante en la atención médica.
Suiza promulgó la Ley de Seguro Médico en 1996, que estipula la competencia entre las compañías de seguros médicos. Desde 2006, los Países Bajos cuentan con una ley de seguro de enfermedad ejemplar basada en la competencia regulada. Los aseguradores, aunque sean empresas privadas, están obligados legalmente a garantizar el acceso a la asistencia sanitaria a sus asegurados mediante la contratación de servicios.
Competición regulada en pruebas prácticas.
Para ello, negocian con los proveedores de servicios el importe y la forma de la remuneración, así como la calidad y el alcance de los servicios a prestar. Esto otorga a las aseguradoras un papel central que va más allá de ser simplemente un agente pagador. Tres aspectos están a la vanguardia de dicho sistema.
Primero, ¿quién es responsable del acceso a la atención? Garantizar el acceso a una atención adecuada se está volviendo cada vez más difícil para las aseguradoras holandesas, particularmente debido al envejecimiento y la escasez de habilidades. Los Países Bajos responden a esto tanto con medidas soberanas (concentración de la medicina especializada) como con una mayor coordinación entre los actores a nivel regional (atención de emergencia conjunta). Esta orientación alejada de la competencia regulada fue acordada recientemente por todos los grupos de interés en un Acuerdo de Atención Integral (IZA).
Por tanto, la competencia regulada no es la panacea para garantizar el acceso a toda la gama de oferta. Esta responsabilidad debe dividirse en cada una de las partes del sistema sanitario entre el Estado (planificación y aprobación de los proveedores de servicios) y las compañías de seguros de salud (negociaciones con los proveedores de servicios). Las subáreas deberán definirse según tipo de servicio, diagnóstico o proveedor de servicio.
En segundo lugar: ¿Qué libertad tienen las aseguradoras de salud para seleccionar proveedores de servicios y acordar el reembolso de los servicios? En Suiza existe un requisito contractual que obliga a las aseguradoras de enfermedad a celebrar un contrato con cada proveedor de servicios autorizado y a reembolsar sus servicios. En los Países Bajos, la contratación selectiva es teóricamente posible, pero rara vez se practica; se limita a la atención domiciliaria y la atención de salud mental.
Sin embargo, la celebración selectiva de contratos se considera un requisito previo necesario. Sólo así las aseguradoras podrán seleccionar a aquellos proveedores de servicios que presten sus servicios de forma rentable y de alta calidad. Sin embargo, debido a la interpretación de la ley por parte de los tribunales, los proveedores de servicios no contractuales reciben una cantidad significativa (hasta el 80 por ciento) de la remuneración, de modo que los pacientes conservan la libertad de elección. Por tanto, la amenaza de una situación sin contrato es en vano, lo que debilita la posición negociadora de las aseguradoras.
Tercero: ¿Cuándo y cómo la “calidad” pasa a formar parte de las negociaciones? Incluso 17 años después de la introducción de la competencia regulada, la competencia de calidad no desempeña ningún papel en los Países Bajos; Las aseguradoras no negocian la “calidad”, aunque existe un instituto nacional de calidad que tiene la autoridad para determinar estándares e indicadores. Esto significa para Suiza que la Comisión Federal de Calidad, que trabaja a tiempo parcial, no es un instrumento adecuado para la exigente tarea del desarrollo de la calidad. Lo que se necesita es un instituto nacional de calidad con una gobernanza como Swissmedic (mandato soberano, pero independiente del Estado).
Los limites
La comparación práctica muestra que para Suiza la celebración selectiva de contratos sería una condición necesaria en aquellos sectores en los que debería existir competencia. Además, los proveedores de servicios que no estén obligados por un contrato no deberían tener derecho legal a una remuneración. Se podría dejar que las compañías de seguros de salud definan libremente el importe de la compensación en sus productos de seguros.
La competencia regulada en materia de seguros de salud no es una panacea. Incluso donde está regulado de forma coherente, como en los Países Bajos, tiene sus límites. Pero eso no es razón para renunciar a este mecanismo de control dinámico. Sin embargo, es importante reconocer objetivos contradictorios, por ejemplo en relación con el papel del gobierno federal y de los cantones en el sistema de salud.
Matías Maurer es profesor y subdirector del Instituto Winterthur de Economía de la Salud (WIG) de la Universidad de Ciencias Aplicadas de Zúrich (ZHAW).